応募フォーム
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【レシートアップロード】 撮影したレシートをアップロードしてください。
※電波環境が悪かったりすると、受付完了の画面に切り替わりにくくなる場合があります。 その際に何度も送信ボタンを押すと、重複エントリーとなる可能性がありますのでご注意ください。
※「購入店舗・日付」、対象商品名」がわかるようにレシート撮影をしてください。 ※レシートが長い場合は、該当部分以外を折り曲げての撮影をお願いします。 ※レシートの撮影時は、必ず真上から撮影してください。 ※レシートに記載されている応募対象商品以外の商品名を塗りつぶしてご応募いただくことも可能です。 ※クレジットカードでお支払いの場合は、クレジットカード情報部分を切り取るか塗りつぶしてください。 ※１画像につき、容量10MBまでアップロード可能です。 ※電波状況にデーター容量によってはアップロード完了まで数分かかる場合がございます。
応募情報
応募情報（お名前、郵便番号、ご住所、お電話番号、メールアドレス）を入力してください。
お名前※
※全角でご入力ください
フリガナ※
※全角カタカナでご入力ください
郵便番号※
-
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お住いの都道府県※
—以下から選択してください—北海道青森県岩手県宮城県秋田県山形県福島県茨城県栃木県群馬県埼玉県千葉県東京都神奈川県新潟県富山県石川県福井県山梨県長野県岐阜県静岡県愛知県三重県滋賀県京都府大阪府兵庫県奈良県和歌山県鳥取県島根県岡山県広島県山口県徳島県香川県愛媛県高知県福岡県佐賀県長崎県熊本県大分県宮崎県鹿児島県沖縄県
市町村・町名・番地※
建物名・部屋番号
電話番号※
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メールアドレス※
※半角英数でご入力ください
Q1※
性別を選択してください。
—以下から選択してください—男性女性
Q2※
年代を選択してください。
—以下から選択してください—10代20代30代40代50代60代以上
Q3※
購入されたホームセンター名、店舗名をご記入ください。
ホームセンター名
店舗名
Q4※
購入された商品名を選択してください。（複数回答可）
ボタニカルペイント 600mlボタニカルペイント 70ml
Q5※
購入された色を選択してください。（複数回答可）
レモンミントピーチリリーノルディックグレーケイブブルーウォルナットチェリーメープルとうめい
Q6※
塗装経験を選択してください。
—以下から選択してください—なし1 ～ 4回5 ～ 9回10回以上
Q7※
今回、購入した商品で塗装する場所・モノをご記入ください。
※➀レシートアップロード ➁必要項目全てご記入 ➂以下項目を確認の上チェック 以上３点確認していただき、応募ボタンを押してください。
入力内容を確認しました 応募規約に同意する
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